ПЪРВИЧНИ ИМУННИ ДЕФИЦИТИ

ВРОДЕНИ ДЕФЕКТИ НА ФАГОЦИТИТЕ

10 Предупредителни белега за първичен имунодефицит

Първичните имунодефицити (ПИД) при деца и възрастни се изявяват с чести и необичайни, трудни за лечение инфекции. Честотата на тези заболявания е 1:500 в общата популация. Ако Вие или някой от Вашите познати е засегнат от два или повече от следните Предупредителни белези, говорете с лекар за възможното наличие на първичен имунодефицит.

1. Четири или повече ушни инфекции за 1 година.
2. Два или повече синуита за 1 година.
3. Два или повече месеца прием на антибиотици без ефект.
4. Две или повече пневмонии за 1 година.
5. По-бавно наддаване на тегло или забавен растеж на детето.
6. Повтарящи се дълбоки кожни или органни абсцеси.
7. Персистираща млечница или кожна гъбична инфекция.
8. Нужда от интравенозни антибиотици за лечение на инфекциите.
9. Две или повече дълбоки инфекции, включително септицемия.
10. Фамилна история на ПИД

Определение: CGD е вродено, наследствено хетерогенно имунодефицитно заболяване, което може да се развие във всяка възраст, но най-често се диагностицира преди 5та година. Проявява се с тежки, рекурентни пиогенни инфекции, причинени от Staphylococcus aureus и Aspergillus spp., водещи до ексудативна хиперинфламаторна реакция с образуване на гранулом и преждевременна смърт.

Епидемиология: Честотата варира от 1/ 200 - 250 000 индивида. Заболяването засяга фагоцитиращите клетки – неутрофили, еозинофили, моноцити и макрофаги, като ги прави неспособни да убиват ефективно фагираните микроорганизми.

Етиология и патогенеза: CGD е резултат от мутации в един от 5те гена, кодиращи фагоцитен NADPH оксидазен комплекс, което се изразява със сигнификантно намаление на различни разновидности реактивен кислород (ROS), играещи централна роля в микробното убиване. Мутациите засягат 5 гена CYBB, CYBA, NCF1, NCF2 и NCF4, кодиращи структурните компоненти на NADPH оксидазен комплекс – gp91PHOX, р22PHOX, р47PHOX, р67PHOX, р40PHOX съответно.

Фиг.1 NADP оксидазен комплекс

Класическата форма на CGD (Х910CGD), която се среща в приблизително 70% от пациентите, структурният компонет gp91PHOX изцяло липсва и се унаследява Х-свързано рецесивно (XLR-CGD). Съществува и т.нар. вариантна форма на XLR-CGD, Х91- CGD и Х91+CGD, която е израз на частично функционален или нефункционален gp91PHOX.

Клинична картина: В миналото CGD, беше описвана като тежко летално заболяване на детството. Днес знаем, че има по-леки форми с по-дълга преживяемост. Пациентите могат да развият тежки хронични прояви, като изоставане във физическото развитие, анемия, хронична белодробна болест, гастроинтестинални нарушения и тежки възпалителни състояния, водещи до формирането на грануломи, което в крайна сметка причинява обструкция и хронична недостатъчност на засегнатия орган или система.

През последните десетилетия, поради бързото развитие на диагностиката и технологиите, разкриване на генетичната основа на CGD и клинико-патологичната й изява, прогнозата на заболяването се подобрява. Новите антибиотици и противогъбични медикаменти, позволяват по-добър контрол на заболяваното и по-добро качество на живот. Резултатите от терапията с INF-ϒ са противоречиви. Алогенна хемопоетична стволово клетъчна трансплантация (HSCT) е дефинитивен метод за лечение. Тя трябва да се проведе възможно най-скоро при тежко засегнати пациенти, с цел предотвратяване на необратима тъканна увреда. Генната терапия може да бъде алтернатива на дефинитивното лечение, но са необходими допълнителни проучвания, за да се докаже ефикасността на този подход. На разположение на лекарите е точкова система, отчитаща честотата на пиогенните инфекции, тежестта на клиничните прояви и отговора към терапията.

Диагностични тестове:

1. Оценка на ROS продукцията, чрез използване на дихидрородаминов тест (DHR), измерващ образуването на водороден прекис. Отчита се стимулационен индекс (SI), чиито референтни граници при здрави е по-голям от 70%. Стойности на SI <3%, означават липса на продукция на ROS.

2. SNitroblue tetrazolium (NBT) тест се провежда най-често за анализ на окислителния взрив. Когато неутрофилните клетки извършват окислителен взрив и добавим към тях багрилото NBT, то се поглъща, редуцира се и от жълто се превръща в тъмносини гранули (формазанови гранули), разположени в цитоплазмата на клетката.

3. Бактериална активност – отчита се броя на жизнеспособните бактерии.

4. Western blot на NADPH оксидазната система.

5. Генетичен анализ за доказване на мутация.

Диагностични критерии: Актуалните диагностични критерии на ESID включват поне 1 от следните:

1. Дълбоки органни абсцеси, причинени от бактерии и/или гъби (абсцеси, остеомиелити и лимфаденити);

2. Повтарящи се пневмонии;

3. Лимфаденопатия и/или хепатомегалия и/или спленомегалия;

4. Обструктивни/дифузни грануломи (стомашно-чревен или урогенитален тракт);

5. Хронични възпалителни прояви (колит, абсцес на черния дроб и формиране на фистула);

6. Забавен растеж;

7. Засегнати членове във семейството и липса/значително намален оксидативен взрив (NBT или DHR, измерени двукратно)

Лечение: Инфекциите трябва да се лекуват рано и агресивно, като първоначалната антибиотична терапия трябва да осигури покритие срещу S. Aureus и Gram негативни бактерии. За профилактика на инфекциите се препоръчва продължителен прием на Trimethoprim Sulphamethoxazole. При алергични реакции към Sulphamethoxazole може да се приложи ципрофлоксацин или цефалоспорини. Профилактика на гъбичната инфекция изисква продължителен прием на антимикотици и проследяване на титъра. Имуномодулиращата терапия с интерферон гама (INFƳ) се обсъжда индивидуално и в зависимост от ефекта. При тежка изява на заболяването се обсъжда трансплантация на HSCT.

Проследяване: При повечето пациенти с пневмония, супоративен аденит, кожни и подкожни абсцеси, абсцеси в черен дроб и слезка, костни инфекции са изолирани Staphylococcus aureus и Aspergillus spp. Candida spp. се изолирана най-често от кожа, мукозни мембрани, мозъчен абсцеси, вентрикулити и менингоенцефалити. При XLR-CGD, често се установява Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия (T-ALL), а при автозомно-рецесивната форма на CGD карцином на маточната шийка изискващи периодично проследяване на тези пациенти.

Ексцесивното възпаление при пациенти с CGD води до развитието на автоимунни заболявания, като системен и/или кожен лупус, хориоретинит и имунна тромбоцитопенична пурпура. Налице е и асоциация с възпалителни чревни заболявания, имунен гастродуоденит и цьолиакия. Всички изискващи наблюдение и профилактика

Определение: LAD е първично имунодефицитно заболяване, дължащо се на дефекти в процеса на левкоцитна адхезия, характеризиращо се със значима левкоцитоза и рекурентни инфекции. Клиничната проява на заболявянето е резултат от нарушения във възпалителния процес, а именно миграцията на левкоцитите от кръвоносните съдове до мястото на инфекция.

Етиология и патогенеза: Описани са три генетични дефекта, засягащи процесите на търкаляне (Rolling), активация на интегрините и адхезия. LAD I е описан в повече от 300 пациента в света, а LAD II и LAD III в по-малко от 10 деца.

Фиг.2 миграция на левкоцити към мястото на възпаление

Клинична картина и лечение:

Лечението на пациентите с LAD се осъществява в съответсвие с препоръките на European Society for Immunodeficiencies (ESID) и Pan-American Group for Immunodeficiency (PAGID). Разработените в УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, София алгоритми са съобразени с международните изисквания. При пациентите се провежда антибиотична и/ или антимикотична терапия. Дозата и начина на приложение се определят от клиничното състояние на пациента и резултатите от микробиологичното изследване. Допълнителна симптоматична терапия и профилактика се провежда с антибактериални, антимикотични, пробиотици, витаминотерапия и др. медикаменти. Трансплантация на HSCT се извършва след HLA типизиране на пациента. Изършва се търсене за съвместим родствен донор, а при липса на такъв се търси в световния регистър.

Диагностични тестове:

1. ПКК;
2. Тромбоцитна агрегация;
3. Флоуцитометричен анализ за налична експресия на CD18, CD15s, CD15a,CD11a, CD11b, CD11c;
4. Адхезионен анализ;
5. Мутационен анализ;
6. Пренатална диагностика, проведена през 10-11г.с. и 20 г.с.

Диагностични критерии:

ДЕФИНИТИВНИ
Пациенти от мъжки или женски пол, показващи намалена експресия на CD18 върху неутрофилите по-малко от 5% и поне един от следващите критерии:

a. Мутация в β2 интегринов ген.
b. Липса на β2 интегрин мРНК в левкоцити.

ВЕРОЯТНИ
Пациенти от мъжки или женски пол, показващи намалена експресия на CD18 върху неутрофилите по-малко от 5% и всички от следващите критерии:

a. Рекурентни или персистиращи бактериални или гъбични инфекции;
b. Левкоцитоза - левкоцити над 25х109/l;
c. Забавено отделяне на пъпен чукан и/или нарушено заздравяване.

ВЪЗМОЖНИ
Новородени с значима левкоцитоза с левкоцити над 25х109/l и поне едно от следващите три критерия:

a. Рекурентни бактериални инфекции;
b. Тежки дълбоки инфекции;
c. Липса на гной в мястото на инфекция;
d.Наличие на повишена хромозомна чупливост на култивирани клетки, след радиационно облъчване.

ИЗКЛЮЧВАЩИ КРИТЕРИИ

a. Нормална CD18 и CD15а експресия върху неутрофили;
b. Нормален неутрофилен брой;
c. Нормална неутрофилна адхезия.

Значимата левкоцитоза и рекурентни бактериални инфекции са основен белег на заболяването. Стафилококи, грам отрицателни чревни бактерии и гъбични инфекции са особено тревожни. Периодонтита е много чест белег. При тежките форми свързани с липса на експресия на CD18 върху неутрофили, настъпва ранна смърт, ако не се проведе костно мозъчна трансплантация.

При умерено тежките форми със слаба, но налична експредия на CD18 пациентите могат да доживеят до зряла възраст.

Някои от пациентите мога да имат нормална CD18 експресия, но с нарушена CD18 функция.

Проследяване

Всеки пациент с поставена диагноза LAD се проследява регулярно, във връзка с неговото клинично състояние, настъпили усложнения и ефекта от прилаганата терапия.

Проследяването включва:

1. Oценка клиничното състояние на пациентите – наличие на инфекции, периферна лимфаденомегалия, хепатоспленомегалия;

2. Имунологични изследвания на клетъчен и хуморален имунен отговор;

3. Провеждане на контролни лабораторни изследвания – ПКК и биохимия, с цел ранно диагностициране на настъпили усложнения и превенция на страничните ефекти от прилаганите медикаменти;

4. При показания се извършват функционални и инструментални изследвания;

5. При необходимост се провеждат консултации с други специалисти - хирурзи, гастроентеролози, стома-толози и др. във връзка с най-честите усложнения на болестта.

Фиг.3 Омфалит

ХИПЕР ИГ Е СИНРОМ
(Hyper IgE Syndrome-HIES Код по МКБ 10 –D82.4, ORPHA code – 2314)

Определение: HIES е рядък първичен имунен дефицит, характеризиращ се с рецидивираща екзема, кожни абсцеси, белодробни инфекции, еозинофилия и високи серумни нива на IgE. Описан е за първи път от Дейвис и сътр. през 1996 г. Съществуват две форми на HIES- автозомно доминантна (АД или тип 1) и автозомно рецесивна (AР или тип 2). Тези две форми имат както припокриващи, така и специфични клинични и лабораторни белези.

Повечето от случаите на HIES са спорадични. Тип 1 се дължи на мутация в STAT-3 гена. Съществуват форми тип-мозаицизъм, които са свързани с по-леко изразени симптоми. Дефекти в STAT3 гена причиняват нарушения в диференциацията на Т-клетките със съответно понижаване на CD8+ клетки, Th-17 и синтезата на IL-17. Описани са и тип 1 форми, дължащи се на мутации в IL-21R, което води до намалени CD8+ Т клетки поради което се приема, че сигналният път посредством IL21R/STAT3 има важна роля във функционирането на цитотоксичните Т лимфоцити. АР форма, или тип 2, се дължи на мутация в Dock-8 и TYK2 гените. Мутацията в Dock-8 е най-типичната, а при мутация в TYK-2 има дефект в гамаинтерферон/IL-12 сигнализацията.

Епидемиология: Честотата на заболяването в световен мащаб е около 1/100 000 до 1/200 000. Не е известна връзка с определена раса, етническа принадлежност или пол. За България няма точни данни, но позовавайки се на световния опит, очаквания брой болни за нашата страна е около 50.

Клинична картина: Появата на обрив или екзема след раждането често е първата проява на АД форма. Кожните абсцеси, причинени от Staphylococcus aureus са характерни за това заболяване. Пациентите с дефицит на DOCK8 също имат тежки екземоподобни обриви и абсцеси, започващи рано в живота, макар и не задължително в неонаталния период. Тежки повтарящи се или персистиращи кожни вирусни инфекции с Herpes simplex, Herpes zoster и Molluscum contagiosum също могат да бъдат характерни за дефицит на DOCK8.

Инфекциите на кожата и ноктите с кандида са общи и за двете форми на синдрома. Рецидивиращи бактериални/гъбични пневмонии са типични за пациентите с АД форма. Причинителите са най-вече Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Aspergillus fumigatus. Тези пневмонии могат да се изявят с по-малко симптоми, отколкото се очаква при човек с интактен имунитет.

Относителната липса на симптоми и последващо забавяне на клиничното представяне нерядко водят до напредване на заболяването със значителни тъканни увреждания, вкл. образуване на т. нар. пневмоцеле. Въвличането както на съединителната, така и на костната тъкан е важна характеристика на АД форма със STAT3 мутации. Асиметричен външен вид с проминиращо чело и брадичка, дълбоко разположени очи, широка основа на носа и високо арковидно небце биха могли да се наблюдават при някои пациенти. Тези особености се развиват в детството и стават повидими към пубертета.

Пациентите проявяват свръхразтегливост на ставите. Възможни са костни фрактури поради намалена костна плътност, сколиоза, допълнителни или необичайно оформени ребра или прешлени и др. Нито една от посочените скелетни аномалии не се наблюдава при пациенти с дефицит на DOCK8. Зъбни аномалии със задържането на млечните зъби дори след поникване на постоянните е често наблюдавано при STAT3 мутациите.

Пациентите с дефицит на DOCK8 пък проявяват по-често неврологични симптоми като парализа на лицевия нерв, рядко хемиплегия и енцефалит. Причините за неврологичните усложнения не са ясни, но гъбични, вирусни агенти и васкулити могат да бъдат отговорни. И при двете форми на заболяването съществува повишен риск от някои видове рак, особено лимфом.

Фиг.4 Лицеви и зъбни промени при пациент с HIES

Фиг.5 Онихомикоза при пациент с HIES

Диагностични критерии: Диагнозата на HIES се базира на комбинация от клинични и лабораторни резултати. Повишеното ниво на серумния IgE (обикновенно над 10 пъти) е универсална находка, но не е достатъчно за поставяне на диагнозата, тъй като пациенти с други състояния като тежка екзема също могат да имат викоки нива.

Разработена е точкова система за оценяване на HIES, която значително подпомага диагностицирането на тип 1 формите. Чрез нея пациентите се оценяват според наличието и тежестта на следните клинични и лабораторни признаци: обрив при раждене, екзема, кожни абсцеси, рецидивиращи инфекции на горните дихателни пътища, пневмония, промени в белите дробове, кандидоза, други тежки инфекции, характерен външен вид, характерни лицеви особености, зъбен и скелетен статус, ниво на серумен IgE, еозинофилия и др. При резултати от 0 до 15 диагнозата е малко вероятна, между 16 и 39 съмнителна, а от 40 до 59 вероятна. При 60 и повече точки се поставя дефинитивна диагноза. Последната се потвърждава и чрез генетичен анализ.

Диагностични тестове:
• Повишена серумна концентрация на IgE.
• Еозинофилия> 700 / μL при повечето пациенти.
• Понижени паметови Т- и В- клетки.
• Намалени до липсващи IL-17, продуциращи Th17 клетки.
• Рентгенографии, разкриващи пневматоцеле или бронхиектазии, особено след повтарящи се пневмонии.
• Образни изследвания на гръбначен стълб, демонстриращи сколиоза при приблизително две трети от индивиди на възраст над 16 години.
• Намаляване на костната плътност при приблизително 50% от индивидите.
• Малформативни стигми при приблизително 20%.
• ЯМР данни за неврологични нарушения.
• Понижена серумни концентрации на IgM и понижени Т-клетки при недостиг на DOCK8.
• Отсъствието на DOCK8 протеин в кръвните клетки при повече от 95% от пациентите с дефицит на DOCK8.

Лечение и проследяване: Няма специфично лечение за HIES. Терапията се основава на предотвратяване на появата на абцеси и стафилококови пневмонии. Провежда се профилактика с антибиотици и в някои случаи с човешки имуноглобулинови препарати. Итраконазолът се назначава за предотвратяване на гъбични инфекции. Рационалното внасяне на калции и витамин Д подобрява костния статус. Бани с оптимален разтвор на хлорхексидин и натриев хипохлорит са полезни за лечението на кожните стафилококови и гъбични инфекции. Ролята на трансплантацията на хемопоетични стволови клетки при това заболяване на този етап е под въпрос.

Проследяването включва:
• Оценка клиничното състояние на пациентите – наличие на инфекции, периферна лимфаденомегалия, кожен статус и др.
• Имунологични изследвания.

4 Етапа на диагнoстициране на първичен имунодефицит

1
• Анамнеза и физикално изследване, височина и тегло
• Диференциална кръвна картина
• Нива на имуноглобулини lgG, lgM, IgA (възрастовозависими)

2
• Антитялов отговор на имунизация(тетанус, дифтерия)
• Отговор към пневмококова ваксина(преди/след) (възраст над 2 години)
• Анализ на IgGсубкласове

3
• Кожни тестове за Candida и тетанус
• Лимфоцитни маркери CD3/ CD4/ CD8/ CD19/ CD16/ CD56
• Изследване на лимфоцитната пролиферация (чрез използване на митогени и антигенна стимулация)
• Неутрофилен оксидативен взрив (ако е показан)

4
• Скрининг на комплемента CH50, C3, C4
• Ензимна активност (аденозин дезаминаза, пуриннуклеозид фосфорилаза)
• Изследване на фагоцити (повърхностни гликопротеини, миграция, фагоцитоза)
• Изследване на NK цитотоксичност
• Допълнително изследване на комплемента AH50
• Неоантиген за оценка на антитяловата продукция
• Други повърхностни/ цитоплазмени молекули
• Изследване на цитокинови рецептори
• Фамилни/генетичниизследвания

Съдържанието на тази брошура има информативна цел, тя не цели да диагностицира или предложи лечение на първичните антителни имунни дефицити. При съмнение за вроден дефект на фагоцитите препоръчително е пациентът да се насочи към Експертен център по редки болести - Първични имунодефицити (ПИД) в УМБАЛ” Александровска” Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки с цел потвърждаване на диагнозата и регистриране в националния регистър.

Провеждане на лечение (КП110) и проследяване се извършва в УМБАЛ” Александровска” София Клиника по клинична имунология (за лица над 18г.) и Клиника по педиатрия (за деца и юноши) и в УМБАЛ „Св. Георги” Пловдив к-ка по педиатрия (за деца и юноши). Прилагат се разработените от Националната ПИД група алгоритми за диагноза и лечение на първични имунни дефицити,съобразени с между народните изисквания и консенсуси

Тук може да получите информация:

УМБАЛ „Александровска“ ЕАД

Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки

тел:+3592 9230690 е-mail: kki.alexandrovska@abv.bg

Eкспертен център по редки заболявания- първични имунни дефицити

Jeffrey Modell Diagnostic and Research Center

тел: 087757089 е-mail: bgpidcenter@gmail.com

Горе